Контакти - ортодонтска клиника Smileart Варна -->

Контакти

Съгласен/на съм личните ми данни да бъдат запазени. Научете повече.

Въпросник за проверка на пациенти с потенциална инфекция на 2019-nCoV, преди те да бъдат въведени в кабинета.

Име на пациент (задължително)

Име на родител (задължително)

(1) Имали ли сте температура или треска през последните 21 дни? (задължително)
 Да Не

(2) Имали ли сте наскоро поява на респираторни проблеми, като кашлица или затруднено дишане през последните 21 дни? (задължително)
 Да Не

(3) През последните 21 дни пътували ли сте в чужбина? (задължително)
 Да Не

(4) Били ли сте в контакт с човек, който е пътувал в чужбина през последните 21 дни? (задължително)
 Да Не

(5) Били ли сте в контакт с човек, които идват от държава с документирано предаване за 2019-nCoV, или с хора от квартала с неотдавна документирана треска или дихателни проблеми в последните 21 дни? (задължително)
 Да Не

(6) Има ли поне двама души в обкръжението ви с документирано прекарани треска или респираторни проблем и през последните 21 дни, които да имат близък контакт с вас? (задължително)
 Да Не

Изтегли формуляр